様式第15号(第10条関係)
(第2号被保険者用)　
差止予告に対する弁明記録書
件名	　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で次の被保険者に対して通知した介護保険給付の差止予告に対する弁明	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1　弁明を聴取した日時	　　年　　月　　日(　)　　：　　～　　：	
2　弁明を聴取した場所	　	
3　弁明を行った者	住所	　	
	氏名	　	被保険者との続柄	　	
4　弁明の要旨
　(1)　滞納国民健康保険税を納付している。(具体的な状況は次に記載のとおり)	
　(2)　災害その他の特別に事情がある。
　　　　予告書の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は次に記載のとおり)	
　【具体的な状況】	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
提出された証明書類等
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　国民健康保険税領収書
　・　罹災証明書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
記録者	三木市介護保険課(職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　【弁明者確認欄】
　　　私が弁明した要旨及び提出書類は、上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
(弁明者氏名)　　　　　　　　印