様式第1号(第4条関係)

公共汚水ます設置申請書

　　三木市長　　　　　様

土地所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
排水設備設置義務者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　今般の公共下水道工事に際し、私の所有する土地への公共汚水ます設置につき、下記箇所に設置されたく申請致します。

記

　1　設置箇所土地所在地　　　 三木市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　参考事項　(申請時の状況を記入して下さい。)
　　(1)　土地面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　(2)　水使用の状況　　　①水道　　　　　②井戸　　　　　③水道、井戸併用
　　(3)　便所形式　　　　　①汲取り式　　　②簡易浄化槽
　設置平面図　(敷地及び建物)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　本官工事の時に限り面積が500m2以上かつ間口が20m以上の場合は、2個設置できますので、面積が確認できる書類を添付してください。