様式第2号(第8条関係)

公共汚水ます等の増設等承認願

年　　月　　日

　　三木市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　　)　　

　排水設備設置義務者　　　　　　　　　　土地所有者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

住所　　　　　　　　　　　　　　
施工業者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　　)　　

　公共汚水ます等を増設(移設・改装・修繕)したいので承認願います。
　なお、増設等に要する費用は、申請者が負担し、施工後は市に帰属します。

記

　　1　増設等の場所　　　三木市
　　2　増設等の内容　　　増設個数

　　3　増設等の理由

　上記について、承認します。
　　　　　　　　年　　月　　日

三木市長