様式第1号(第3条関係)

法第11条第1項に基づく申請の場合(ただし、「犯罪捜査等のための申請」の場合を除く。)

記号番号
年　　月　　日
三木市長　様

住民基本台帳閲覧申請書

　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第11条の規定に基づき、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を申請します。	
　	申請機関の名称	　	　	
	閲覧者	職名	　	氏名	　		
	事務責任者	職名	　	氏名	　		
	申請事由	　		
	申請に係る住民の範囲