様式第2号(第3条関係)

法第11条第1項に基づく申請のうち、犯罪捜査に関するものその他特別の事情により請求事由を明らかにすることが事務の性格上困難なものの場合

記号番号
年　　月　　日
三木市長　様

住民基本台帳閲覧申請書

　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第11条の規定に基づき、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を申請します。	
　	申請機関の名称	　	　	
	閲覧者	職名	　	氏名	　		
	事務責任者	職名	　	氏名	　		
	申請を必要とする事務の内容	　		
	根拠法令	　		
	申請事由を明らかにすることが困難な理由	　		
	申請に係る住民の範囲