様式第3号(第3条関係)
法第11条の2第1項に基づいて申請する場合

住民基本台帳閲覧申請書
(個人又は法人による申請用)

三木市長　様
年　　月　　日　
申出者	氏名
(法人名及び代表者名)	印
(自署又は押印)	
	住所
(所在地)	　	
(※共同申出者がいる場合)	氏名
(法人名及び代表者名)	印
(自署又は押印)	
	住所
(所在地)	　	
閲覧事項の使用目的	　	
申出に係る住民の範囲	　	
閲覧者	氏名	　	
	住所	　	
閲覧事項取扱者の範囲
(※法人の場合)	　	
	活動責任者	住所(又は役職名)
氏名	
閲覧事項の管理方法	　	
閲覧事項の廃棄方法	　	
閲覧事項の廃棄時期	　	
(※調査研究に利用する場合)	成果の取扱い	　	
	実施体制	　	
(※委託者がいる場合)	氏名
(法人名及び代表者名)	　	
	住所
(所在地)	　	
備考