様式第4号(第7条関係)

住民基本台帳の一部の写しの閲覧及び住民票の写し等の交付に関する省令第2条第3項第2号に規定する照会書

年　　月　　日

三木市長　　　　　　　　　　

住民基本台帳閲覧申請に係る閲覧者に関する照会書

　　平成　　年　　月　　日に、あなたを閲覧者として指定した住民基本台帳閲覧申請を受付けました。
　　上記申請に基づいて閲覧を行う際には、下記の回答書に署名し、なつ印のうえ、あなたご自身が持参してください。

　(ご注意)
　(1)　閲覧当日に、回答書と本人確認書類、印鑑を持参してください。持参されない場合は閲覧できません。また、郵送等での受付もできません。
　(2)　本書の有効期限は、　　年　　月　　日までです。	
　	年　　月　　日　
回答書
　三木市長　様

　　　　年　　月　　日に行われた住民基本台帳閲覧申請に係る閲覧者は、私であることに相違ありません。

(住所)　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　印