様式第6号の2(第5条の2関係)
モニタリング期間変更通知書

記号番号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　　　

　継続サービス利用支援について、下記のとおり変更の決定をしましたので通知します。

記
	
　	障害福祉サービス受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	変更に係る障害者(保護者)	　	変更に係る児童氏名	　		
	変更後のモニタリング期間	　		
	障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証又は通所受給者証の提出期限及び提出先	　　　　　　　提出先：

　　　　　　　提出期限：　　　　年　　月　　日