様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　

　三木市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

補助金交付請求書

　遺徳顕彰事業補助金交付要綱第8条第1項の規定により、下記のとおり請求いたします。

記

1　請求金額　　　　金　　　　　　　　円

2　補助金の名称

3　連絡先又は振込先
連絡先	住所

	氏名

	TEL

振込先	口座名義

	銀行　　　　　　
金庫　　　　　　
農協　　　　支店	種類　　1　普通　　2　当座	
		口座番号