様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　三木市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、北播原爆被害者の会補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金の名称
2　交付申請額　　　金　　　　　　円
3　補助金交付申請理由
4　事業費
(単位：円)
事業費(支出)	財源内訳(収入)	備考	
	市補助金	その他補助金	会費	雑収入	　	着手予定日
年　月　日

完了予定日
年　月　日	
　	　	　	　	　	　		

5　添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　収支予算書
　(3)　その他市長が必要と認める書類