様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　

　三木市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

補助事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　第　　号により交付決定を受けた補助事業については、下記のとおり完了したので、北播原爆被害者の会補助金交付要綱第6条の規定によりその実績を報告します。

記

1　補助金の名称
2　補助金交付決定額　　　金　　　　　　円
3　事業費
(単位：円)
事業費(支出)	財源内訳(収入)	備考	
	市補助金	その他補助金	会費	雑収入	　	着手日
年　月　日

完了日
年　月　日	
交付決定額	　	　	　	　	　		
実行額	　	　	　	　	　		
4　事業効果
5　添付書類
　(1)　事業報告書
　(2)　収支決算書