様式第1号(第7条関係)

法定外予防接種事故災害補償金(死亡補償金)請求書

ふりがな
氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日　	
	　				
現住所	　	
ふりがな
死亡者氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日　	
	　				
受けた予防接種	種類	　	実施年月日	年　　月　　日　	
	実施者	　	実施場所	　	
	居住地	　	
当該疾病につき初めて診療を受けた年月日	年　月　日　	初めて診療を受けた医療機関の名称及び所在地	　	
経過	　	
死亡年月日	年　　月　　日　	死亡の当時診療を受けた医療機関の名称及び所在地	　	
遺族の状況	氏名	生年月日	続柄	現住所	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	参考事項	　	
障害補償金の支給の有無	　　　有・無	
　上記のとおり、予防接種を受けたことによる死亡補償金を請求します。

　　　　年　　月　　日

　三木市長　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名