様式第2号(第7条関係)

法定外予防接種事故災害補償金(障害補償金)請求書
ふりがな
氏名	　	男女	生年月日	年　月　日　	
	　				
現住所	　	世帯主氏名	　	続柄	　	
受けた予防接種	種類	　	実施年月日	年　月　日　	
	実施者	　	実施場所	　	
	居住地	　	
当該疾病につき初めて診療を受けた年月日	年　月　日　	初めて診療を受けた医療機関の名称及び所在地	　	
経過及び障害の現況	　	
障害該当年月日	年　　月　　日	
備考	　	
　上記のとおり、予防接種を受けたことによる障害について障害補償金を請求します。

　　　　年　　月　　日

　三木市長　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名