様式第3号(第8条関係)

記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　

法定外予防接種事故災害補償金支給認定通知書

　　　　　月　　日付で請求のありました死亡補償金・障害補償金の支給について下記のとおり認定します。

記

1　認定事項　　　　　　　　　　支給・不支給
2　補償金の種類
3　補償金の額
4　備考