様式第2号(第6条関係)

記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　

三木市後期高齢者医療人間ドック等受診助成金交付決定(却下)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった人間ドック等受診助成金の交付につきまして、三木市後期高齢者医療人間ドック等受診助成要綱第6条の規定により、下記のとおり決定したので通知します。

記

決定区分	□　交付決定　　　　□　却下	
交付決定額	￥　　　　　　　　　　円	
受診者	男・女	
却下理由
(却下の場合のみ記入)