様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　

　三木市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
(連絡先)　　　　　　　　　　　　

三木市市道路線認定申請書

　三木市市道路線の認定及び廃止に関する条例施行規則第2条の規定により、次のとおり、市道路線として認定をしていただきたく関係書類を添えて申請します。

1　申請箇所　　別紙位置図のとおり(延長　　　　m　幅員　　　　m)
2　敷地の所在等
所在	地番	地目	面積(m2)	所有者氏名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

3　認定申請の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　添付書類
　(1)位置図　(2)寄附関係書類　(3)印鑑証明書　(4)公図及び地積測量図の写し
　(5)登記全部事項証明書　(6)現況平面図　(7)現況写真　(8)その他