様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　

　三木市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
(連絡先)　　　　　　　　　　　　

三木市市道路線廃止申請書

　三木市市道路線の認定及び廃止に関する条例施行規則第3条の規定により、次のとおり、市道路線の廃止をしていただきたく関係書類を添えて申請します。

1　申請路線名　市道　　　　　　　　　　線
2　申請箇所　　別紙位置図のとおり(延長　　　　m)
3　敷地の所在等
所在	地番	地目	面積(m2)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

4　廃止申請の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5　添付書類
　(1)位置図　(2)印鑑証明書　(3)公図の写し　(4)登記全部事項証明書
　(5)現況平面図　(6)求積図　(7)現況写真　(8)隣接土地等同意書
　(9)自治会同意書　(10)占用物件の占用者との協議書　(11)その他