様式第1号(第3条関係)
基準該当障害児通所支援事業所登録申請書
年　　月　　日　
　三木市長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
(設置者)名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　
　児童福祉法に規定する基準該当障害児通所支援を提供する事業所に係る登録を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	282154	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
			　	氏名	　	
	代表者の住所	(〒　　　―　　　)	
		　	
登録を受けようとする事業所の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所(施設)の所在地	(〒　　　―　　　)	
		　	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	基準該当登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	様式	実施事業	他の法律において受けた指定(基準該当登録)の指定年月日	備考	
	基準該当障害児通所支援事業所	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
事業所	同一の法律において既に指定(基準該当登録)を受けている場合	
	　	
(備考)
1　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
2　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「株式会社」等の別を記載してください。
3　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4　「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定(基準該当登録)を受けているものについて事業の種類を記載し、該当する欄には「○」を記載してください。
5　「事業所番号」欄には、申請を行う都道府県等において既に事業所としての指定(基準該当登録)を受け、番号が付番されている場合に、その事業所番号を記載してください。複数の番号を有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。