様式第3号(第5条関係)
登録事項変更届出書

年　　月　　日　

　三木市長　様
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(名称及び代表者名)　　　　　　　

　次のとおり基準該当登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	事業所番号	　	
登録内容を変更した事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	申請者(設置者)の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等(当該基準該当に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の平面図及び施設の概要		
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	事業所の児童発達支援管理責任者の氏名及び住所		
10	主たる対象者		
11	運営規定	(変更後)	
12	介護給付等の請求に関する事項		
13	事業所の種別
　　(併設型・空床型の別)		
14	併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員		
15	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
16	知的障害者援護施設との連携体制及び支援の体制の概要		
17	当該申請に係る事業の開始予定年月日		
18	併設する施設がある場合の当該併設施設の概要		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。