様式第１号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　三木市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　申請者（法人名）
　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　）

地域サポート型特養支援補助金交付申請書

　三木市地域サポート型特養支援事業実施要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
(1)　地域サポート型特養認定証
(2)　地域サポート型特養推進事業費補助金所要額調書
(3)　地域サポート型特養推進事業実施計画書
(4)　地域サポート型特養推進事業実施計画書（実支出予定額内訳書）
(5)　その他市長が必要と認める書類