様式第３号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　三木市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　申請者（法人名）
　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　）

地域サポート型特養支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付決定を受けた事業については、下記のとおり実施したので、三木市地域サポート型特養支援事業実施要綱第１０条の規定によりその実績を報告します。

記

１　実施事業名　　　　　年度三木市地域サポート型特養支援事業

２　添付書類
(1)　地域サポート型特養実績報告書
(2)　地域サポート型特養推進事業費補助金所要額調書精算調書
(3)　地域サポート型特養推進事業実施状況報告書
(4)　地域サポート型特養推進事業実施状況報告書（実支出済額内訳書）
(5)　その他市長が必要と認める書類