様式第５号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　三木市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　申請者（法人名）
　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　）

地域サポート型特養支援補助金請求書

三木市地域サポート型特養支援事業実施要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先　
預金種別	
	口座番号	
	
金融機関名	
	支店名	
	
フリガナ
口座名義