様式第6号(第4条関係)
介護保険給付の支払方法変更措置終了承認(不承認・確認)通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　先に申請(届出)がありました介護保険給付支払方法変更措置の終了につきましては、次のとおり決定(確認)しましたので通知します。
決定(確認)内容	支払方法変更の終了を
　1　承認する(確認した)　〔終了年月日　　　　年　　月　　日〕
　2　承認しない	

承認若しくは不承認の内容又は確認した内容	　1　滞納保険料の完納　　　　　　　　　　　　　該当　・　非該当

　2　滞納額の著しい減少　　　　　　　　　　　　該当　・　非該当

　3　公費負担医療の受給　　　　　　　　　　　　該当　・　非該当

　4　災害その他の特別の事情(2・3を除く)　　　　該当　・　非該当	
不承認の場合申請事由について非該当と判断した理由	　	
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
　　　　　　　　　　　　　　　　兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711