様式第9号(第8条関係)
介護保険給付に係る滞納保険料控除通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号、　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号及び　　　　年　　月　　日付　け第　　　　号で支払の一時差止めを通知し、滞納保険料の納付をお願いしていましたが、その後も保険料の滞納が続いているため、先にお知らせしているとおり、介護保険法第67条第3項の規定により、下記のとおり差し止めた給付費から滞納保険料相当額を控除し、あなたの滞納保険料に充当します。
滞納保険料控除・充当予定日	年　　月　　日	
　【支払差止している給付費(A)】
支払を差し止めている給付	支給決定金額①	既支払額②	差引差止額(①－②)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　【給付費から控除・充当する滞納保険料額(B)】
年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付されている場合は、速やかに申し出てください。
　※　今回充当した滞納保険料の延滞金は、別途請求します。
　※　給付費が充当されない納期は、滞納保険料が残りますので、別途お支払いください。
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711