様式第10号(第8条関係)
介護保険給付に係る滞納保険料控除及び支払方法変更措置終了通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号、　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号及び　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で保険給付の支給決定及び支払の一時差止めを通知し、滞納保険料の納付をお願いしていましたが、その後も保険料の滞納が続いているため、先にお知らせしているとおり、介護保険法第67条第3項の規定により、次のとおり差し止めた給付費から滞納保険料相当額を控除し、あなたの滞納保険料に充当した上で残額を支払います。
滞納保険料控除・充当及び支払予定日	　　　　年　　月　　日	
　　なお、保険料の充当に伴い保険給付の支払方法変更(償還払化)の対象となる滞納保険料が解消(著しく減少)するため、被保険者証の支払方法変更の記載を消除しますので、　　　　年　　月　　日までに被保険者証を市介護保険課に提出してください。
　【支払を差し止めしている給付費(A)】
支払を差止めている給付	支給決定金額①	既支払額②	差引差止額(①－②)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　【給付費から控除・充当する滞納保険料額(B)】
年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	

　	滞納保険料控除後の保険給付費支払額(A－B)	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付されている場合は、速やかに申し出てください。
　※　今回充当する滞納保険料の延滞金は、別途請求します。
　※　給付費が充当されない納期は、滞納保険料が残っていますので、別途お支払いください。
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711