様式第16号(第10条関係)
(第2号被保険者用　表面)　
介護保険給付の差止処分通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号による介護保険給付の差止予告書で既に予告していましたが、有効な弁明がなく、滞納となっている国民健康保険税も次のとおり依然納付されていませんので、介護保険法第68条第1項の規定により、　　　　年　　月　　日以降における介護保険給付の支払方法変更(償還払化)及び支払の一時差止めを決定しました。
　　被保険者証の(三)面に介護保険給付の差止めをする旨を記載していますので、介護サービスを利用される際には必ず被保険者証をサービス事業所等に提出してください。
　　※認定時以外に措置する場合
　　　つきましては、被保険者証に介護保険給付の差止めをする旨を記載しますので、被保険者証を下記の提出先へ同封の封筒で郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律(平成14年法律第99号)第2条第6項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第9項に規定する特定信書便事業者による同条第2項に規定する信書便により発送するか、持参して提出してください。
　	提出期限　　年　　月　　日	
　　なお、裏面に記載している災害その他の特別の事情が生じた場合等には、介護保険給付の差止措置を中止しますので、別紙終了申請書により、市介護保険課に申請してください。
　【国民健康保険税の滞納状況】
　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	
期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。

　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000

　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711　　
(その他の留意事項は裏面の説明を御覧ください。)

(裏面)　
介護保険給付の差止めに係る留意事項

　1　介護保険給付の差止措置の内容
　　　介護保険給付の差止めがされている間は、介護保険給付の支払方法が変更(償還払化)されますので、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して市に介護保険給付(費用の9割)を請求していただく必要があります。また、償還払化によっても国民健康保険税を納付いただけない場合は、滞納額を著しく超えない範囲で、請求のあった介護保険給付の全部又は一部の支払が差し止められます。
　2　差止措置の終了
　　　次のいずれかに該当する場合には、介護保険給付の差止措置を中止しますので、介護保険給付の差止措置終了申請(届出)書に被保険者証を添えて申し出てください。
　　(1)　滞納国民健康保険税を納付したとき(完納又は滞納額が著しく減少した場合)。
　　(2)　災害その他の特別の事情が生じたとき。
　　　ア　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　イ　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　　ウ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　エ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　オ　生活保護の受給開始
　　(3)　加入していた国民健康保険の被保険者でなくなったとき(世帯主でなくなった場合を含む。)。
　　(4)　第1号被保険者となったとき。
　3　この措置は、介護保険法第68条第5項に基づき、市国民健康保険から国民健康保険税の納付状況の情報提供を受けて行っています。
　　　国民健康保険税の納付に関する問い合わせや相談は、市債権管理課にお願いします。
　　　三木市債権管理課　　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000