様式第17号(第10条関係)
(第2号被保険者用　表面)　
介護保険給付費支給決定通知書兼支払一時差止通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付けであなたから支給申請のありました介護保険　　サービス費については、次のとおり支給することに決定しました。ただし、あなたは、国民健康保険税の滞納により、現在、介護保険給付の差止措置中であり、その後も国民健康保険税の滞納が続いているため、先にお知らせしているとおり、介護保険法第68条第1項の規定により、その全部又は一部の支払を一時差し止めます。
支給決定した給付の種類	支給決定金額①	うち支払差止額②	今回支払額(①－②)	
　	　	　	　	
　　なお、滞納国民健康保険税の納付や裏面に記載している災害その他の特別の事情が生じた場合等には、差止めを中止しますので、別紙により、市介護保険課に申し出てください。
　【国民健康保険税の滞納状況】
　　あなたの現在の滞納状況は次のとおりです。
　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	
期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711　　

(裏面)　

介護保険給付の支払の一時差止めに係る留意事項

　1　介護保険給付の支払の一時差止めの内容
　　　国民健康保険税の滞納により介護保険給付の差止措置を受けている方について、その滞納国民健康保険税の納付がなされるまでの間、介護保険給付の支払を一時差し止めるものです。
　　　差止額は、滞納額に比べて著しく高額とならないように配慮することとされていますので、支給申請のあった金額の全部を差し止めると滞納額を著しく超える場合(滞納額の2倍を目安)は、その一部のみの差止めを行います。
　2　保険給付の差止めが中止される場合
　　　次のいずれかに該当する場合には、介護保険給付の差止措置を中止しますので、介護保険給付の差止措置終了申請(届出)書に被保険者証を添えて申し出てください。
　　(1)　滞納国民健康保険税を納付したとき(完納又は滞納額が著しく減少した場合)。
　　(2)　災害その他の特別の事情が生じたとき。
　　　ア　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　イ　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　　ウ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　エ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　オ　生活保護の受給開始
　　(3)　加入していた国民健康保険の被保険者でなくなったとき(世帯主でなくなった場合を含む。)。
　　(4)　第1号被保険者となったとき。
　3　この措置は、介護保険法第68条第5項に基づき、市国民健康保険から国民健康保険税の納付状況の情報提供を受けて行っています。
　　　国民健康保険税の納付に関する問い合わせや相談は、市債権管理課にお願いします。
　　　　三木市債権管理課　　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000