様式第20号(第12条関係)
(第2号被保険者用)　
介護保険給付の差止措置終了承認(不承認・確認)通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　先に申請(届出)がありました介護保険給付の差止措置の終了につきましては、次のとおり決定(確認)しましたので通知します。
決定(確認)内容	介護保険給付の差止措置の終了を
　1　承認する(確認した)　〔終了年月日　　　　年　　月　　日〕
　2　承認しない	

承認若しくは不承認の内容又は確認した内容	　1　滞納国民健康保険税の完納　　　　　　　　　該当　・　非該当

　2　滞納額の著しい減少　　　　　　　　　　　　該当　・　非該当

　3　災害その他の特別の事情　　　　　　　　　　該当　・　非該当

　4　医療保険又は納付義務者の変更　　　　　　　該当　・　非該当

　5　第2号被保険者資格の喪失　　　　　　　　　該当　・　非該当	
不承認の場合申請事由について非該当と判断した理由	　	
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
　　　　　　　　　　　　　　　　兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711