様式第7号(第6条関係)
(表面)　
介護保険給付費支給決定通知書兼支払一時差止通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付けであなたから支給申請のありました介護保険　　サービス費については、次のとおり支給することに決定しました。ただし、あなたは、保険料の滞納により、現在、支払方法の変更(償還払化)中であり、その後も保険料の滞納が続いているため、先にお知らせしているとおり、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定により、その全部又は一部の支払を一時差し止めます。
支給決定した給付の種類	支給決定金額①	うち支払差止額②	今回支払額(①－②)	
　	　	　	　	
　　なお、滞納保険料の納付や裏面に記載している災害その他の特別の事情が生じた場合には、償還払化及び差止めを中止しますので、別紙により、市介護保険課に申請(届出)してください。
　【保険料の滞納状況】
　　市では、納期限から1年6月を経過している滞納保険料がある場合に、給付費の支払の一時差止めを行うこととしており、あなたの現在の滞納状況は次のとおりです。
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	滞納額	期別	保険料額	滞納額	期別	保険料額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。
　※　　　　　年度第　　期分までの保険料に滞納があるため、給付費の支払の一時差止措置の対象となります。
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000
　【審査請求】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1
兵庫県介護保険相談・審査室内　TEL078―341―7711　　

(裏面)　
介護保険給付の支払の一時差止に係る留意事項
　1　保険給付の支払の一時差止めの内容
　　　保険料の滞納により保険給付の支払方法変更(償還払化)の措置を受けている方が、なお一定期間(1年6月間)滞納を続けると、その滞納保険料の納付がなされるまでの間、保険給付の支払を一時差し止めるものです。
　　　差止額は、滞納額に比べて著しく高額とならないように配慮することとされていますので、支給申請のあった金額の全部を差し止めると滞納額を著しく超える場合(滞納額の2倍を目安)は、その一部のみの差止めを行います。
　2　保険給付の支払の一時差止めが中止される場合
　　　措置の対象となる滞納保険料が解消した場合又は滞納額が著しく減少した場合のほか、次の事由に該当した場合は、支払方法変更の措置終了と併せて保険給付の支払の一時差止めを中止しますので、介護保険給付の支払方法変更措置終了申請(届出)書に被保険者証を添えて申請(届出)してください。
　　(1)　次の公費負担医療を受給することとなった場合
　　　ア　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
　　　イ　予防接種法第12条第1号の医療費の支給
　　　ウ　身体障害者福祉法第19条の更正医療の給付又は更正医療に要する費用の支給
　　　エ　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　オ　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　カ　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第1項第1号の医療費の支給
　　　キ　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
　　　ク　長期特定疾病に係る医療保険の高額療養費の支給
　　　ケ　長期特定疾病に係る市町村長の認定による老人保険医療の給付
　　　コ　進行性筋萎縮症者療養等給付事業による療養の給付
　　　サ　特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
　　　シ　毒ガス障害者救済対策事業による医療費の支給
　　　ス　公害医療研究治療費支給事業による研究治療費の支給
　　　セ　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
　　　ソ　水俣病総合対策による療養費の支給
　　(2)　災害その他の特別の事情が生じた場合
　　　ア　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　イ　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　　ウ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　エ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　オ　生活保護の受給開始
　3　なお滞納が続く場合の措置
　　　保険給付が一時差し止められた後、なお保険料滞納が続いた場合は、介護保険法第67条第3項の規定により、差し止めている給付費から滞納保険料額を控除して、あなたの滞納保険料に充当します。その場合、控除を行った後に差し止めた給付費に残額がある場合は、その残額を支給することとなります。