様式第4号(第12条関係)

保護者負担金減免決定通知書

記号番号　　　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

三木市長　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった保護者負担金の減免申請について、下記のとおり決定したので、三木市放課後児童健全育成(アフタースクール)事業実施要綱第12条第3項の規定に基づき通知します。

事業所名	　	
保護者等氏名	　	
児童	氏名	　	生年月日	　	
	住所	　	
減免内容	期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　　	
	金額	　　　　　　　　　　　円	
減免の理由	
　減免の理由が消滅したときは、速やかに申し出ること。	
　この決定について、不服のあるときは、この通知を受けた翌日から起算して3月以内に市長に対して審査請求をすることができる。