様式第３号（第１６条関係）
介　護　休　暇　願	承

認	所属長	合

議	担当	係長	総務課長	
（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　所　　属　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補職名　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
下記のとおり介護休暇の承認を願い出ます。	
介護を要する者の氏名、続柄、病名等	氏　　　　名		続　柄		
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	年　齢		
	病 名 等		

	同居、別居の別		
	別居の場合の住所		
介護を要する期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
介護休暇請求期間	期　　　　　間	時　　　間	
	　　 年　　月　　日から
　　 年　　月　　日まで	□	毎　日
□	その他（        ）	午前   時   分～   時   分
午後   時   分～   時   分	
	　　 年　　月　　日から
　　 年　　月　　日まで	□	毎　日
□	その他（        ）	午前   時   分～   時   分
午後   時   分～   時   分	
	　　 年　　月　　日から
　　 年　　月　　日まで	□	毎　日
□	その他（        ）	午前   時   分～   時   分
午後   時   分～   時   分	
既に介護休暇をした期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　　全日・部分	
	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　　全日・部分	
申請理由		

備考		

＊任命権者記入欄
受理年月日	　　　　年　　月　　日	□　承　認	備考
	
決裁年月日	　　　　年　　月　　日	□　不承認		
（裏　面）
日 付	休暇の取消し等の時間	時間数	請求者印	所属長印	所属庶務担当者印	備　考	
	午　前	午　後						
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
※　各所属で控えを保管し、勤務実績時には必ず報告すること。