別記様式
電線共同溝入溝日誌
(　　　　年　　月　　日入溝分)
現場責任者　　　　　　　　　　　　　
入溝責任者　　　　　　　　　　印　　
1　入溝状況
入溝目的	1　作業	2　工事	入溝場所	　　電線共同溝
自：　　　km　至：　　　km　(上・下・横断)	
	3　巡回	4　その他			
入溝時間	午前	0　　1　　2　　3　　4　　5　　6　　7　　8　　9　　10　　11　　12	天候	　	
	午後				
入溝者	　　入溝主務書	
	入溝責任者	　	道路管理者	　	
	火気責任者	　	通信関係者	　	
	　	　	電力関係者	　	
	　	　	　　関係者	　	
	　	　	　　関係者	　	
2　特記事項
　

	
3　チェックリスト
区分	NO	項目	確認	
事前事項	1	工事の施行承認を受けたか	　	
	2	入溝の承認を受けたか	　	
	3	火気使用の承認を受けたか	　	
	4	入溝の心得を再確認したか	　	
	5	必要な立会者に立会要請したか	　	
一般事項	1	使用する鍵の番号はNO.	　	
	2	保安帽、作業服等の安全装備したか	　	
	3	非常用の灯具を準備したか	　	
	4	開口部の保安施設、要員は確保したか	　	
	5	他の占用物件等に損害を与えなかったか	　	
	6	禁煙を守ったか	　	
	7	器材が溝内に放置してないか	　	
	8	継続工事の機材が整理されているか	　	
	9	作業終了時に作業区域の清掃をしたか	　	
	10	作業終了時に桝蓋の施錠はしたか	　	
	11	入溝日誌に記入漏れがないか	　	
	12	鍵を返納したか	　	
特殊事項	1	酸欠測定器を準備したか	　	
	2	非常用消火器を準備したか	　	
	3	空気呼吸器を準備したか	　	
	4	防火シートを準備したか	　	
4　道路管理者特記事項
　

	
5　道路管理者確認
課長	副課長	　	係長	　	担当