様式第1号(第4条関係)
工事等施行依頼書
工事施行依頼部課	　	　	工事担当部課		
依頼年月日	　　　　年　　月　　日	受付	　	
工事名	　	
工事場所	　	
実施時期	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
支出科目	　　　　　　　　　年度	当該工事予算内訳	
	□一般会計　□特別会計
□その他(　　　　　　)	工事請負費委託料	　	
	　　款			
	　　項			
	　　目	合計	円	
補単の別	　□　国庫補助　□　県費補助　□　市単独　□　その他	
設計内容	　　　1　実施設計　　2　基本計画設計　　3　既算見積設計	
依頼内容(具体的に箇条書すること。)	

工事担当部課	意見	
	技術担当	　	印	担当	印