様式第2号(第5条関係)
起案　・　・　	決裁　・　・　	施行　・　・　	決裁区分　丁丙乙甲	
財政課	担当	　	　	課長	部長	取扱上の注意	市長	
担当課
工事	　	　	　	　	　		　	
主管課	部課名
　　　　　部　　　　　課	担当	　	　	課長	部長	
工事施工伺
(委託事業)
　　次のとおり、実施してよろしいか	
工事名	　	工事番号	　	
工事場所	　	
履行期間	 契約の日から
施行日数　　　　　日間　
　　　　　年　　　月　　　日	
施行理由	　	
設計金額	　	
予算支出科目等	　　　　　　　　　　　　□　一般会計　　　　　□　債務負担行為
　　　　　年度
　　　　　　　　　　　　□　　　　特別会計　　　　　□　　　　公社	
	款	　	予算額	　	充当財源	
	項	　	配当予算額	　	□　国庫支出金
□　県費支出金
□　地方債
□その他特定財源
□　一般財源	
	目	　	支出負担行為済額	　		
	節	　	配当予算残額	　		
	附記	　	当該工事予算額	　		

障害物件等処理状況調書
種類	処理状況	未処理事項解決見込	
　1　　用地	□市有地　造成　□要　　　□不要
□民有地　買収　□解決済　□未解決
□その他　借入　□解決済　□未解決	　	
　2　　隣地	□承諾不要　　　□承諾済　□未承諾	　	
　3　　地下埋設物	　　　□上水道　□解決済　□未解決
□有□下水道　□解決済　□未解決
　　　□ガス　□解決済　□未解決
□無□電信電話　□解決済　□未解決
　　　□その他　□解決済　□未解決	　	
　4　　地上障害物	□有
□無	□電柱　□解決済　□未解決
□建物　□解決済　□未解決
□その他　□解決済　□未解決	　	
　5　　道路	工事用進入路	□有　　　□無
□解決済　□未解決		
	交通上支障	□有　　　□無
□解決済　□未解決		
　6　　住民への周知	□周知済　　　　□未周知	　	
　7　　公害対策	□無害　　　　□解決済　□未解決		
　8　　国庫支出金	□内示(　　　　年　　月　　日)
□決定(　　　　年　　月　　日)		
　9　　県費支出金	□内示(　　　　年　　月　　日)
□決定(　　　　年　　月　　日)		
　10　地方債	□内示(　　　　年　　月　　日)
□決定(　　　　年　　月　　日)		
　11	施行関係法令	□手続不用　　　□確認済　□未確認
□手続要　　　□許可済　□未許可		
摘要