様式第１号（第８条関係）
三木市障害児タイムケア事業利用申請書（継続・新規）
児
　童
　の
　状
　況	フリガナ
氏　名		現　状
新年度	学校	
				部	
	生年月日	　　　年　　　月　　日	性別			学年	
	利用理由		
	利用期間	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
	生活上で注
意してもら
いたいこと
（健康状態など）	特に配慮してほしい事項（薬を服用している・持病など）	
家
　族
　の
　状
　況
	氏名　（児童本人除く）	続柄	年齢	勤務先・通学（園）先	勤務先電話番号	

						

						
						
上記のとおり障害児タイムケアへの利用を申請します。
三木市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　年　　　月　　　日
申請者  氏名             　　　　　                        印　 
郵便番号　〒　　　　　　－
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

緊　急
連絡先

携帯                             (           )
‘ 　　　 固定電話　 　　　　　　　　 　　 (           )	
申請書受付	　　　　年　　　　月　　　　日　　　受付番号　　　　　　　　　　　　号	
判定	利用の可否	可 ・ 否    否の場合の理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	備　考		
〔記入上の注意〕
(1) 家族の状況は、同居の方全員について記入してください。（続柄は児童からみた続柄です。）
(2) 緊急連絡先が携帯の場合は保持者名、固定電話の場合は該当する場所の名前を記入してください。
(3) 勤務されている方（自営事業主を含む。）は、勤務先の就業証明書を提出してください。

就業証明書

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　児童の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　児童との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　

職  　　種		

就労年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　就労
　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　就労予定	
勤務されている曜日	月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日	
雇用形態	正社員　・　パート　・　その他（　　　　　　）	

労働時間
	平日　　　　午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
土曜・日曜　午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
勤務先	所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　	

　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　三木市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　電　　話