様式第３号（第１１条関係）
三木市障害児タイムケア事業保護者負担金免除申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年 　　月　 　日
　三木市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 〒　　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　 　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

　三木市障害児タイムケア事業実施要綱第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり保護者負担金の減免を申請します。
　なお、既に納付済の保護者負担金については、私の保護者負担金振替指定口座へ振り込んでください。
記
フリガナ
児　童　名	　　　　　　　	申請理由（該当する理由の□に「レ」を記入）	
		□	生活保護法に基づく保護を受けている
□	当該年度に納付すべき市民税の所得割が非課税である	
生 年 月 日	　　年　　月　　日		
世帯の状況（児童を含む）	No	続柄	氏　　　名	生年月日	職　　　業	備　　考	
	１	保護者本　人					
	２						
	３						
	４						
	５						
	６						
	７						
	８						
	９						

（注）同居する全ての保護者等の　　　　　年中の所得証明書を添付してください。 
　　　 ※所得の無い方・年金受給者等も所得証明書が必要です。
　減　　免　　の　　内　　容（※市記入）	市受付印	備考	
期　間	　　　年　　月　　日から　 　　年　　月　　日			
金　額	                       　　　　  円