様式第４号（第１１条関係）

記　号　番　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　

三木市障害児タイムケア事業保護者負担金減免決定通知書

　　　　年　　月　　日付で申請のあった保護者負担金の減免申請について、下記のとおり決定したので、三木市障害児タイムケア事業実施要綱第１１条第３項の規定に基づき通知します。

記

保護者等氏名		
児童	氏　　名		生年月日	　年　　月　　日	
	住　　所		
減免内容	期　　間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
	金　　額	円	
減免の理由

	
減免の理由が消滅したときは、速やかに申し出ること。	
　この決定について、不服のあるときは、この通知を受けた翌日から起算して
３月以内に市長に対して審査請求をすることができる。