別記様式(第3条関係)

三木市文化芸術賞推薦書
年　月　日　
　三木市教育委員会　様
(〒　　　―　　　)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
推薦者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　電話　　―　　　
　三木市文化芸術賞表彰規則第3条第2項の規定により、次のとおり推薦します。
区分	1　文化芸術賞　2　文化芸術奨励賞　3　文化芸術特別賞	
個人	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
	氏名	　			
	現住所	(〒　　―　　)	電話　　―	
	勤務先・住所学校・学年・保護者名	　	
団体	ふりがな	　	代表者役職・氏名		
	団体名	　			
	事務局所在地	　	構成員名簿	別紙	
コンクール名	　	
主催者	　	
成績	全国・全県・その他(　　　　　)　　　　　　第　　　位	
賞の名称	　	表彰年月日	年　　月　　日	
備考	　	
記入上の注意
　1　年齢は、1月1日現在の満年齢とする。
　2　賞の名称欄は、成績が1位、2位等で表示できない場合に記入すること。
　3　備考には、過去の受賞歴等を記入すること。