様式第３号（第７条関係）

誓　約　書　兼　同　意　書

三木市長　様

私共夫婦は、一般不妊治療費助成事業における不妊治療ペア検査費用に係る助成の申請にあたり、下記の事項について誓約します。
また、申請の審査に必要な範囲で医療機関等への問合せを行うことに同意します。
記

１　本申請は、初めての不妊治療ペア検査（他の地方公共団体が実施する助成事業を含む。）に係る申請であること。

　　　　　年　　月　　日

　　　　申請者（夫）　　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　住　　所　　三木市
　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　　）　　－

申請者（妻）　　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　住　　所　　三木市
　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　　）　　－