様式第５号(第８条関係)

記号番号
年月日

　　　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　印　　

三木市一般不妊治療費助成金不交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった一般不妊治療費の助成について、不交付としたので通知します。

不交付とした理由　　　　　　　　　　　　　　　　のため