様式第６号（第９条関係）

三木市一般不妊治療費助成金請求書

年　　月　　日

三木市長　様
申請者
住所　〒　　　－

氏名（夫）　　　　　　　　　　　印
氏名（妻）　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　－　　　　－　　　）

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた一般不妊治療費助成金について、三木市一般不妊治療費助成事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり請求します。
なお、口座名義人が申請者と異なる場合は、一般不妊治療費助成金の受領を口座名義人に委任します。

記

１　助成金請求額　　　　金　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店	
金融機関コード				店番号				

預金種別	１　普通・総合　　　２　当座　　　３　貯蓄	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人