様式第２号（第7条関係）
一般不妊治療受診等証明書

　　　　年　　月　　日

　三木市長　　様

医療機関　所在地　　　　　　　　　　　

名　称　　　　　　　　　　　

主治医　　　　　　　　　　　

下記のとおり、一般不妊治療が必要と診断し、治療を実施し、これにかかる医療費を領収したことを証明する。

記

主治医記入欄	
受診者		夫	妻	
	ふりがな
氏名			
	生年月日
（年齢）	昭和・平成
　　年　　月　　日生（ 　  歳）	昭和・平成
   年 　 月　　日生（ 　  歳）	
⑴　実施した不妊治療
　□タイミング療法　　（実施　　　　回）・未実施
　□排 卵 誘 発 剤　　（実施　　　　回）・未実施
　□人　工　授　精　　（実施　　　　回）・未実施
　□手　術　療　法　　（実施・未実施）（手術方法　　　　　　　　　　　　　　　 ）
　□検　査　　不妊治療ペア検査を実施した場合は、初回受診日を記入
　　　　　　　夫：　　　年　　月　　日　     妻：　　　年　　月　　日　　　
□そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑵　一般不妊治療を必要とした理由

	
治療期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
○	院外処方の有無　　　有　・　無
○	特記事項（※１）
	
領収年月日　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
※１：治療を中断した場合は、その経過についても記入してください。
（裏面）
表面領収金額のうち、下記に該当するのもがあればご記入ください。
【保険適用外の不妊治療ペア検査】
区分	項目	実施の有無	金額(円)	
不妊治療ペア検査
（保険外）	甲状腺機能検査	　		
	抗精子抗体（ＡＳＡ）検査			
	感染症検査			
	血液型検査			
	その他（　　　　　　　　）			
	その他（　　　　　　　　）			
合　　　　計