様式第１号（第６条関係）

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業利用申請書

　年　　 月　　 日

三木市長　様

申請者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
※対象者との続柄（　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　（　　　　）　　

　三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業を利用したいので、三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、事業の利用決定に必要な範囲で、意見書を作成した医師に問い合わせることに同意します。
記

支援対象者等	ふりがな		生年月日
（年齢）	年　　月　　日
（　　　 歳）	
	対象者氏名				
	住　　　所	〒　　　　-　　　
三木市

電話番号　　　　　（　　　　）	
	緊急連絡先	氏　　名	続柄	生年月日	備　考（連絡先等）	

主治医	医療機関名

医師名　　　　　　　　　　　電話番号　　　	
利用開始予定日	年　　　 月　 　　日	
※裏面も記入してください。
（裏面）
利　用　を　希　望　す　る　サ　ー　ビ　ス	１　訪問介護	
	身体介護	□	身体の清潔の保持等の援助	□	その他必要な身体の介護	
	生活援助	□	調理	□	生活必需品の買い物	
		□	衣類の洗濯、補修	□	住居等の清掃、整理整頓	
		□	その他必要な家事		
	通院等乗降介助	□	通院、交通や公共機関の利用等の援助	□	その他
（　　　　　　　　　）	
	相談・助言その他の支援	□	生活、介護等に関する相談、助言	□	その他の支援
（　　　　　　　　　）	
	２　福祉用具の貸与	
	□	車いす（付属品を含む。）　　　　  □ 特殊寝台（付属品を含む。）
□	床ずれ防止用具   □ 体位変換器   □ 手すり
□	スロープ（工事を伴わないもの）   □ 歩行器    □ 歩行補助つえ
□	自動排泄処理装置    □ 移動用リフト（つり具を除く。）

※利用予定事業者名
（　 　　 　　　     　　　　　　　　　電話　　　 　　　　　　　）	
その他	生活保護の受給　　（　有　・　無　）	
＊　「末期がん」であることが確認できる書類を添付してください。