様式第２号（第６条関係）

意　　見　　書
ふりがな		生年月日	昭和・平成
　　
　　　　年　　 月　　 日	
氏　　名				
住　　所		
病　　名		
注意事項等		

上記の者は、一般に認められている医学的知見に基づき、がん末期だと判断できる。

三木市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　

医　師　名　　　　　　 　　　　　　 　    　

電 話 番 号