様式第３号（第７条関係）
記号番号
　　年　　 月　　 日

　　　　　　　様

三木市長

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業利用決定（却下）通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業については、下記のとおり決定（却下）をしたので、三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業実施要綱第７条の規定により通知します。

記
１　利用決定の内容
支援対象者等	ふりがな		生年月日
（年齢）	年　　月　　日
（　　　 歳）	
	対象者氏名				
	住　　　所	〒　　　　-　　　
三木市
電話番号　　　　　（　　　　）	
利用開始予定日	年　　　 月　 　　日	
決定したサービス内容	１　訪問介護	
	身体介護	□	身体の清潔の保持等の援助	□	その他必要な身体の介護	
	生活援助	□	調理	□	生活必需品の買い物	
		□	衣類の洗濯、補修	□	住居等の清掃、整理整頓	
		□	その他必要な家事		
	通院等乗降介助	□	通院、交通や公共機関の利用等の援助	□	その他
（　　　　　　　　　）	
	相談・助言その他の支援	□	生活、介護等に関する相談、助言	□	その他の支援
（　　　　　　　　　）	
	２　福祉用具の貸与	
	□	車いす（付属品を含む。）　　　　  □ 特殊寝台（付属品を含む。）
□	床ずれ防止用具   □ 体位変換器   □ 手すり
□	スロープ（工事を伴わないもの）   □ 歩行器    □ 歩行補助つえ
□	自動排泄処理装置    □ 移動用リフト（つり具を除く。）	

２　却下の理由