様式第４号（第９条関係）

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業利用変更申請書

　年　　月　　日

三木市長　様

申請者　住　所
氏　名
※利用者との続柄（　　　　　　　　　）
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業の申請内容について、下記のとおり変更の承認を受けたいので、三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業実施要綱第９条第１項の規定により申請します。
　なお、事業の変更承認に必要な範囲で、意見書を作成した医師に問い合わせることに同意します。

記

１　変更の理由

２　変更の概要