様式第５号（第９条関係）

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業利用停止（廃止）届出書

　年　　 月　 　日

三木市長　様

申請者　住　所
氏　名
※利用者との続柄（　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　（　　　　）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で利用決定を受けた三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業について、三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業実施要綱第９条第２項の規定により、事業の利用を停止（廃止）したいので、下記のとおり届け出ます。

記

１　利用停止（廃止）の理由