様式第９号（第１１条関係）

三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業助成金請求書

　　年　　 月　　 日

三木市長　　様

申請者　住所
氏名
電話番号　　　　（　　　　）

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により利用決定を受けた三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業について、三木市若年者在宅ターミナルケア支援事業実施要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり請求します。
なお、口座名義人が申請者と異なる場合は、助成金の受領を口座名義人に委任します。

記

１　助成金請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店	
預金種別	１　普通・総合　　　２　当座　　　３　貯蓄	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人		
		
＊　領収書と利用されたサービスの利用明細を添付してください。
＊　請求金額は、領収書の金額から自己負担分を除いた額（９割相当額）を記入してください。

＜利用明細例＞
	サービス区分	利用回数	所要額	
月
分	身体介護	回（週　　回）	　　　　　円	
	生活援助		　　　　円	
	通院等乗降介助		　　　　　円	
	相談・助言その他の日常生活上の世話に必要となるもの		
　　　　　円	
	計	　　　　　　　　回	　　　　　円	
月
分	身体介護	　　　回（週　　回）	　　　　　円	
	生活援助		　　　　円	
	通院等乗降介助		　　　　　円	
	相談・助言その他の日常生活上の世話に必要となるもの		
　　　　　円	
	計	　　　　　　　　　回	　　　　　円	
月
分	身体介護	回（週　　回）	　　　　　円	
	生活援助		　　　　　円	
	通院等乗降介助		　　　　　円	
	相談・助言その他の日常生活上の世話に必要となるもの		　　　　　　円	
	計	回	　　　　　円	
合　計	身体介護	　回（週　　回）	　　　　　円	
	生活援助		　　　　　円	
	通院等乗降介助		　　　　　円	
	相談・助言その他の日常生活上の世話に必要となるもの		
　　　　　円	
	計	　　　　　　　　　回	　　　　　円	
＊　複数のサービスを組み合わせて利用している場合で、サービスの区分ごとに記載することが困難なときは、主として利用していたサービスの区分欄にまとめて記入してください。