様式第１０号（第１２条関係）

委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

三木市長　様

委任者
住　所
氏　名
※対象者との続柄（　　　　　　　　　）

私は、若年者在宅ターミナルケア支援事業助成金交付請求書に記載する若年者在宅ターミナルケア支援事業助成金の請求及び受領に関する一切の権限を下記の者に委任します。

記

受任者

住　所

氏　名