様式第1号(第5条関係)
酒　気　帯　び　確　認　記　録　簿
年度
　　　　月　　　日（　　）	所属		　	

	運転前	運転終了後	
運転者名	確認
時刻	確認
方法	検知器
使用による確認	酒気
帯びの
有無	指示
事項	その他	確認者
氏名	確認
時刻	確認
方法	検知器
使用による確認	酒気
帯びの
有無	指示
事項	その他	確認者
氏名	
車両番号															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無				
															
		対面
電話
他(　　)		有･無					対面
電話
他(　　)		有･無